Pulmonarni edem kod HAPE
Cilj ovog članka je da se iznese pogled na patofiziologiju COVID-19 u kontekstu trenutno dostupnih kliničkih podataka objavljenih u literaturi. Nakon kategorizacije bolesti u odnosu na slične respiratorne bolesti, mogu se pojaviti potencijalne mogućnosti lečenja.
Evo šta naučnici govore u ovom istraživanju.
Hitno su potrebni efikasni tretmani za epidemiju Corona virus 2019 (COVID-19) jer specifični antivirusni lekovi i vakcine nisu dostupni. Cilj ovog članka je da se iznese pogled na patofiziologiju COVID-19, u kontekstu trenutno dostupnih kliničkih podataka objavljenih u literaturi. Ovaj članak je usmeren na kliničke podatke objavljene o COVID-19, u kontekstu druge respiratorne bolesti - plućnog edema kod visinske bolesti (HAPE - High altitude pulmonary edema). Oba stanja imaju značajne sličnosti i patofiziološke puteve.
I COVID-19 i HAPE pokazuju smanjeni odnos parcijalnog pritiska arterijskog kiseonika i frakcionog inspiratornog kiseonika sa pratećom hipoksijom i tahipnejom. U prevodu – javlja se promena u količini kiseonika u arterijskoj krvi, koja je praćena hipoksijom – sniženje kiseonika u ćelijama i tkivima uz tahipneu – ubrzano disanje.
Čini se, da postoji i tendencija da se razvije i niski nivo ugljen dioksida. Pozitivni radiološki nalazi prisutni su kod do 86% pacijenata sa COVID-19 (promene po tipu „mlečnog stakla“). Pacijenti sa HAPE takođe pokazuju mrlje infiltrata kroz plućno tkivo, što je najčešća manifestacija hidrostatskog plućnog edema.
Rezultati obdukcije smrtnih slučajeva COVID-19, otkrili su bilateralno difuzno oštećenje* alveola povezano sa plućnim edemom i pro-upalnim infiltratima, koji ukazuju na akutni respiratorni distres sindrom u ranoj fazi (ARDS).
*Moje zapažanje - biletarelno difuzno oštećenje (odnosno - obostrano, difuzno oštećenje oba plućna krila) rekto kada može da se vidi kod virusne pneumonije. Obično je zahvaćeno jedno plućno krilo (češće desno). Kod COVID 19, skoro uvek su zahvaćena oba plućna krila, što opet sugeriše na priču iz prošlog teksta, koji sam pisala o reaktivnom delovanju osobođenog gvožđa, koje izlazi iz oštećenih eritrocita i dovodi do oksidativnog oštećenja plućnog tkiva ali i ostalih organa.
Sam HAPE uzrokovan je porastom plućnog kapilarnog pritiska, pri čemu alveolarno-kapilarna propusnost (preko hidrostatskog pritiska plućne arterije) dovodi do hemoragičnog edema, bogatog proteinima. Tako da i COVID-19 i HAPE udi u pravcu ARDS-a.
Zato bi kontramera za koju se pokazalo da je efikasna u analognom stanju sa HAPE, bila terapija Acetazolamidom. Acetazolamid ima bezbroj efekata na različite sisteme organa, snažno smanjuje hipoksičnu plućnu vazokonstrikciju, poboljšava minutnu ventilaciju i vitalni kapacitet pluća. Ostali lekovi koji su takođe usmereni na smanjenje plućnog pritiska, mogli bi biti i Nifedipin kao i Inhibitori fosfodiesteraze.
U idealnim okolnostima lekovi su namerno osmišljeni i testirani u borbi protiv određenog patofiziološkog procesa. Međutim, kada nam to nije dostupno, možda će postojati potreba da se razmotre režimi lečenja iz obrazaca bolesti sa sličnim simptomima. Podudarnost kliničke slike može se razmotriti u nastojanjima da se razvije efikasnija terapija. Štaviše, teški ishodi bolesti mogu se prevazići dodatnim merama, koje ne moraju nužno lečiti osnovnu bolest. Umesto toga, odgovarajuća nega i prateće protivmere, mogu pomoći pacijentima da prežive virusne bolesti.
Za sada osnovna terapija je podrška disanja putem ventilatora. Međutim, primećeno je napredovanje bolesti uprkos primeni veštačke ventilacije.
Analizom kliničkih podataka objavljenih u studijama otkrivaju se upečatljive sličnosti između plućnog edema kod visinske bolesti (HAPE) i COVID-a 19.
Za početak, u teškim slučajevima, i COVID-19 i HAPE pokazuju smanjeni odnos parcijalnog pritiska arterijskog kiseonika i odnos Pao2: FiO2, sa hipoksijom i tahipneom. Takođe se čini da postoji tendencija ka razvoju niskog nivoa ugljen dioksida u COVID-19, jer je srednji parcijalni pritisak ugljen dioksida (PaCO2) bio 34 mmHg (normalan raspon: 35-48) u nedavnom članku JAMA-e, koji opisuje 138 hospitalizovanih slučajeva.
Početna izloženost hipoksiji na velikoj nadmorskoj visini dovodi do trenutnog povećanja ventilacije koja ispušta velike količine ugljen-dioksida, proizvodeći i hipokapniju. Kod planinara koji nisu aklimatizovani, dolazi do značajnog pada arterijskog kiseonika, zbog povećanja razlike u alveolarno-arterijskom kiseoniku, mada se ovde arterijski PaCO2 nije značajno promenio.
Ukratko, hipoksija i hipokapnija vide se u oba stanja.
Radiološki nalazi „mlečnog stakla“ prisutni su kod do 86% pacijenata sa COVID-19, a 76% ima bilateralnu distribuciju, a 33% perifernu. Nije bilo kavitacije pluća, diskretnih plućnih čvorova, pleuralnih izliva i limfadenopatije.
Pacijenti sa HAPE takođe pokazuju mrlje infiltrata kroz plućna polja, često po asimetričnom obrascu i CT nalazi otkrivaju promene po tipu „mlečnog stakla“. Pokazano je da su ove promene najčešća manifestacija hidrostatskog plućnog edema i to je centralna tačka koju treba razmotriti.
Svi stariji pacijenti imali su i povišen nivo fibrinogena. Markeri stvaranja fibrina su značajno povišeni i u HAPE, a stvaranje fibrina je u tom stanju povezano sa formiranjem edema, a ne kao aktiviranje koagulacije. Sve u svemu, ove specifične plućne kliničke manifestacije pokazuju identične karakteristike između COVID-19 i HAPE-a.
O preciznoj patofiziologiji COVID-19 sigurno ima mnogo toga tek da se utvrdi. Ispitivanje virulentnih svojstava COVID-19 kao i upalnih reakcija i njihovih efekata na integritet alveova zahteva dalju studiju.
Rezultati obdukcije smrtnih slučajeva COVID-19 otkrili su bilateralno difuzno oštećenje alveola povezano sa plućnim edemom, pro-upalnim koncentratima i znacima sindroma akutnog respiratornog distresa u ranoj fazi (ARDS).
Ipak, može se reći da početak ranog lečenja može sprečiti razvoj ARDS-a.
U svetlu toga, kontramera za koju se pokazalo da je efikasna kod visinske bolesti (HAPE) je Acetazolamid.
Acetazolamid ima bezbroj efekata na različite sisteme organa. Snažno smanjuje hipoksičnu plućnu vazokonstrikciju. Poboljšava minutnu ventilaciju i vitalni kapacitet pluća, pokazalo se i kod penjača koji su uzimali Acetazolamid.
Preko 70% pacijenata sa COVID-19 imalo je povišene nivoe laktat dehidrogenaze, što takođe može biti povezano sa hipoksijom. Očigledno da Acetazolamid ima fiziološke efekte koji odgađaju pojavu laktata u plazmi, bez uticaja na prag ventilacije.
Ostali terapeutski lekovi za koje se pokazalo da su efikasni u analognom stanju HAPE i koji su usmereni na sniženi plućni pritisak uključuju Nifedipin i inhibitore fosfodiesteraze.
Zaključak studije
Ovaj pregled opisuje COVID-19 paralelno sa HAPE-om. Poremećeni respiratorni parametri prisutni u oba stanja. Predlaže se upotreba lekova za koje je otkriveno da su efikasni u HAPE za lečenje COVID-19. S obzirom na medicinsku opasnost od rastuće zaraze i hiljade životno ugroženih, potrebni su hitni pokušaji da se poboljša trenutna terapija. Acetazolamid, Nifedipin i Inhibitori fosfodiesteraze mogu predstavljati priliku za razvoj protivmera.
Ono što svi treba da shvatimo je da je ovo vreme kada je svaka nova i naučno utemeljena informacija jako dragocena. Još uvek nam u stvari nije poznato sa čim se susrećemo i šta je zapravo COVID 19 – bolest pluća, krvi i li nešto sasvim treće?
Budite informisani i ostanite zdravi!